【附件一】

申 請 書

受文者：臺北市政府

主 旨：為參與○○批發市場（以下簡稱市場）經營主體甄選，檢送本申請書

及甄選有關附件，請 查照。

說 明：

一、依據臺北市政府（以下簡稱市政府） 年 月 日 字第 號

公告「臺北市政府委託經營管理所屬農產品批發市場甄選須知」及相

關規定（以下簡稱甄選文件）辦理。

二、本參加甄選者已詳讀甄選文件之內容，茲承諾同意遵守甄選文件內所

訂之全部事項。

三、本參加甄選者茲確認，無條件同意市政府按公告之甄選文件及相關法

規之規定評選本參加甄選者之資格是否合格。為評選本參加甄選者之

資格，市政府有權以任何方式查證本參加甄選者之財務能力與所提之

一切資料。

四、本參加甄選者茲聲明本參加甄選者已勘查本次甄選之市場基地及查對

有關之土地、建物、動產等情形；對於本次甄選市場之性質、地點、

基地、建築物之一般與局部狀況，以及其他影響市場有關法規規定等

事項均已充分瞭解。本參加甄選者同意市政府對所提供之甄選文件或

本參加甄選者所提文件之任何瑕疵或誤解等，概不負責。

五、除甄選文件規定外，本參加甄選者同意對本參加甄選文件不以任何理

由撤回（銷）、解除、補正、補件或為其他變更行為。

六、本參加甄選者如入選，同意依甄選文件之規定辦理後續事宜。

七、甄選文件所有條款視為本申請書之一部份，對本參加甄選者具有拘束

力。

八、隨申請書檢送下列有關文件：

（一）法人簡介。

（二）六個月內法人及公司登記證明書影本。

（三）法人組織章程或公司章程及股東名冊。

（四）法人股東會或代表大會決議通過參加甄選經營本市批發市場之會議

紀錄。

（五）具有農產品批發市場經營等相關業務一年以上經驗，或另覓具有此

項經驗之專業經理人同意合作意願書及相關證明文件。

（六）財務報告。

１最近三年經會計師查核簽證之財務報表及查核報告書。

２申請截止日前最近一期營業稅繳款書收據聯影本，如最近一期無需

繳納營業稅者，請檢具營業人銷售額與稅額申報書收執聯影本。

３參加甄選者信用證明：非拒絕往來戶或最近一年內無退票紀錄之財

團法人聯合徵信中心或金融機構出具之信用證明文件。

（七）設立（變更）登記事項表或其他印鑑證明文件。

（八）法人及其代表人印鑑印模單。

（九）參加甄選保證金繳納收據聯。

（十）委託經營管理計畫書（二十份）。

參加甄選者名稱：

地 址：

統 一 編 號：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日