臺北市政府公共安全聯合抽檢小組第 分組實地抽檢紀錄表 ※幕僚組收存聯
抽檢日期	年 月 日星期 下午 時 分
抽檢場所	名稱： 地址： 路(街) 段 巷 弄

證照資料
要 摘 檢 抽	壹、消防安全檢查部分： 一、消防安全設備檢修申報抽檢部分： (一)□與複查結果相符。 (二)□與複查結果不符。 二、防火管理制度： (一)是否設置防火管理人。 1.□是。 2.□否。 3.□依法免設場所。 (二)是否製作消防防護計畫書。 1.□是。 2.□否。 三、防焰標示： (一)□是。 (二)□否(□地毯□窗簾□布幕□廣告用合板)。 (三)□依法免設場所。	分組組長

研 考 會

政 風 處

消 防 局

工 務 局

建 管 處

貳、建管部分： 一、依據： (一)□建築物防火避難設施與設備安全檢查報告書。 (二)□各目的事業主管機關查核結果之建築物防火避難設備安全檢查報 告書。 (三)□其他各種經本府指定且經建管處初(複)查檢查紀錄表。 二、建管安全檢查部分： (一)□與原檢查情形相同。 (二)□與原檢查情形不相同部分如下：

三、公共安全專業檢查人員簽證申報部分： (一)□申報不符。 (二)□申報相符。 四、檢查後業者擅自變更部分如下：	章簽所場檢受

臺北市政府公共安全聯合抽檢小組實地抽檢通知單 ※受檢場所收執聯
場所名稱	查證日期
項 事	1.臺北市政府為加強維護公共安全，派員督導本府所屬執行營業場所建 築物及消防管理公共安全檢查情形，指派本小組執行隨機抽檢。 2.安全梯及防火區劃之防火門應保持關閉狀態使用，不得設栓鎖及堆積 雜物，以發揮防火、防煙及逃生之功能，原已檢查合格設施並應妥善 維護，以維公共安全。 3.請加強訓練員工防火及指揮緊急疏散之能力，以免造成火警時之重大 傷亡。 4.本抽檢不合格部分，將循原主管機關檢查系統轉知。 5.現場無財物損失，抽檢人員態度良好。