年 月 日入營 第 梯次家庭狀況調查審查表

預定退伍日期： ／ ／

服 服 者	統號	出生日期	／ ／	家屬電話	村里 (調查人) 調查報告

姓名	出 生 別	原有職業	親 屬 特 殊 情 形	財 產 調 查	具 體 意 見

戶籍地址	每月收入

郵局帳號	一 二 三 四 五 、 、 、 、 、 父 役 兄 男 兄 年 姐 月 弟 日 妹 與 年 共 結 同 月 婚 生 遷 活 日 出 並 死 宜 亡 擔 家 計	一 二 三 四 五 、 、 、 、 、 土 房 繳 營 地 屋 納 利 面 營 事 積 業 業 ： 稅 種 造 額 類 ： ： 坪 現 月 值 ／ 元 元	一 二 三 四 、 、 、 、 兄 目 房 土 是 弟 前 屋 地 否 是 居 有 需 否 住 無 要 入 房 出 扶 營 屋 租 助 戶 為 □ □ 籍 □ 有 是 已 自 □ □ 登 有 無 否 記 □ 分 配 戶 住 且 □ 經 借 濟 住 及 □ 財 承 產 住 已 □ 劃 貸 分 款 □ 是 □ 否
用 戶 生 活 之 親 屬 狀 況	稱 謂	姓 名	出生日期	年 齡	統 號	現有職業 名 稱	每月收入	最低生活 費 標 準	備 考

村里幹事(調查人)	簽章

村里長	簽章

稅 賦 資 料	區 公 所 調 查 初 審
種 類	所得單位	金 額	所得人	全家綜合收入	項目	每月收入	全年收入	全 家 最 低 生 活 費 支 出	扶助 等級 口數	區 公 所 記 事
營利所得

最低收入	區 分	口數	每月支出	全 年 支 出

執行業務所得

工資收入	基 本 生活費	級 口

薪資所得

薪資收入

利息所得

營利收入

租賃所得

利息收入

農林漁牧所得

其它所得

年 月 日

財產交易所得

合 計

其他所得

國資 稅料 局章	簽 章	承 辦 人	簽 章	課 長	簽 章	鄉 鎮 市 區 長	簽 章

種 類	面 積	賦 額	所得人	市 政 府 初 審 核 定	市 政 府 複 審 記 事
土 地	自 有	田

旱	收 支百分分＝ ％

建

承 租	田	扶 助 等 級 口 數

旱

建	級 口

建築物

稅所 捐得 處稅 課	簽 章	承 辦 人	股 長	專 員	科 長	主 任 秘 書	副 處 長	處 長