附件一：電臺設立申請書

受文者：行政院新聞局

主 旨：茲依據廣播電視法施行細則第二條之規定，檢送電臺設立申請書及電臺營運計畫貳 式各五份，申請設立許可，請 查照。

○○電臺籌備處戳

電 臺 設 立 申 請 書

申 請 事 項	申請頻率	千赫/兆赫，發射電功率 千瓦

電臺名稱	簡稱

臺址預定地

經營地區

（預定）實收資本額或財產總額	新臺幣 元整

電臺類別	□民營 □公營

電臺性質	□股份有限公司 □財團法人 □公營電臺

設臺宗旨摘要 （請條列說明）	１． ２． ３． ４． ５． ６．
附 件	一、民營電臺： １．全體發起人或捐助人之最近三個月全戶戶籍謄本。 ２．發起人或捐助人名冊。 ３．全體發起人或捐助人之個別聲明書。 二、公營電臺： １．機關核准設立電臺證明文件。 ２．機關首長聲明書。

負責人或發起人／捐助人代表簽章（印鑑或關防）：

聯絡人及電話：

中 華 民 國 年 月 日