臺北市教育國際交流各級學校接待家庭儲備招募意願申請表 (參考用)

一、本校學生姓名： 就讀年級： 班級：

二、申請人基本資料： 申請時間： 年 月 日

姓名	姓別	身分證統一編號碼
地址	市 區 路 段 巷 弄 號 樓 室	出生年月日	年 月 日
職業	職稱
可提供房間數及面積	聯絡電話	(O) (H) 手機

三、家庭情況：

家庭成員	子________人，年齡______，就讀學校（或就業單位及職稱）__________________。 女________人，年齡______，就讀學校（或就業單位及職稱）__________________。 配偶姓名________________，職業________________，職稱____________________。 其他______人，年齡______，就讀學校（或就業單位及職稱）__________________。

四、請描述對教育國際交流活動的個人理念及看法：

五、請提出擔任接待家庭的計畫：

（備註）四、五兩項，可公資料附於申請書之後。

臺北市教育國際交流各級學校申請儲備招募持待家庭審查表

申請人姓名：

審查結果：

審查單位	審查結果	原因	審查委委員簽名
□通過 □不通過