（附件二） 切	結	書

立切結書人 願贈與花草樹木並負責種植及維護該花草樹木，以美化環境，茲切結下列事項：
一、種植範圍： 市(縣) 區(鄉鎮市) 段 小段 地號等 筆市有土地上，面積約 平方公尺（詳如後附使用位置圖）。
二、切結人就本案土地不得為違反有關法令規定之事項，且絕不為下列行為：
〈一〉建築、設置構造物或施設圍障。
〈二〉停車、設置攤販、供特定人使用或其他任何可能直接產生收益之使用行為。
三、切結人不得占有、使用本案土地；本案土地內如有被其他人占用，切結人應即時通報土地管理機關並負責協助處理。
四、因種植及維護本案花草樹木所需之費用，全部由切結人負擔。
五、所種植之花草樹木屬市有，切結人不主張任何權利。切結人就本案土地上所為之花草樹木及其他添附、設置物等，同意由土地管理機關全權處理，亦不請求任何費用或以任何理由請求補償。
此 致 臺北市政府財政局

立切結書人： （簽章）

身分證字號：

住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日