附件二－（二）

台北市原住民參加職業訓練學費及材料費補助第一階段申請書

年 月 日

申請人姓名	族別	族
身分證字號	性 別	□ 男 □ 女
教育 程度	大專以上 □高中職 國小國中 □其他	出生年月日	年 月 日 歲
訓練 班期	班 期	受訓期間 及月數	自年月至年月 計個月
檢附 證件	一個月內之戶籍謄本，但本府原民會足資證者除外 繳費收據（或統一發票）正本 課程表（須經承訓機構核章）
承訓 機構 簽證	申 請 人	簽名： 蓋章： 設籍位址： 聯絡電話： （O） （H） 聯絡手機：
原民會 審查意見