附件三～（二）

切 結 書

具切結人 申請 年度原住民購屋補助，具結人及配偶完全符合並同意下列各款規定：

一、本人及配偶均無自有住宅。

二、本項補助每戶限補助乙次，如已接受政府專案興建或購買住宅補助者，不得重複申請。

三、倘審查合格戶數超過預算額度，本人同意順移下年度辦理。

此 致

臺北市政府原住民事務委員會

具結人簽章：

身分證字號：

住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日