臺北市政府原住民事務委員會 年度兒童托育補助機構就托證明書

（附件四—二）

填寫日期： 年 月 日

幼稚園(限收四至六歲) 托兒所（限收二至六歲） 臺北市（公）私立 兒童托育中心(限收國小學童) 兒童托育中心(附設托兒部) 機構立案字號： 機構地址： 市（縣） 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓 機構負責人： 機構電話： 兒童姓名： 身分證字號： 出生日期： 年 月 日 就讀班別及日期：□1.全日班： 自 年 月 日至 年 月 日 （請勾選及填 □2.半日班： 自 年 月 日至 年 月 日 寫就讀日期） □3.寒暑期班：自 年 月 日至 年 月 日 機構平均每月收費標準（ 元） （請粘貼於此虛線） （機構通知家長繳費單或已繳費收據） 備註：1.本表請確由機構填寫完後，再請兒童家長簽名。 2.本補助係以保育費(學費、註冊費)、兒童活動費、材料費、餐點費及雜費等項為 限。 3.本補助項目不包含交通費、才藝教學（如英文、電腦教學…..等等）。 4.惟年滿五歲至未滿六歲之兒童領有教育券者，將自補助款中抵扣。 兒童家長簽名及蓋章： 機構負責人簽名蓋章： 機構負責人簽名蓋章： （請蓋機構立案圖記章）