附件五－（一）

台北市原住民貸款利息補貼第一階段申請書

年 月 日

貸款 項目	□一般性貸款 □創業性貸款	族別
申請人 姓名	出生年月日	年 月 日 歲
身分證 統一編號	電 話	O

H

手機
戶籍地址	路 區 里 鄰 段 巷 號 樓 街
檢附 證件	一般性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有資料足以證明者除外 身分證正反面影印本 足以證明合法立案之金融機構同意貸款之相關證明文件 貸款餘額證明書 未曾獲優惠性貸款補助聲明切結書(附件五-三)	創業性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有相關資料足以證明者除外 身分證正反面影印本 營利事業登記證、公司執照或開（執）業許可證影印本 合法立案之金融機構創業貸款之相關文件 貸款餘額證明書 未曾獲優惠性貸款補助聲明切結書(附件五-三)
原民會 審查意見	申 請 人	簽名： 蓋章： 設籍住址： 聯絡電話： （O） （H） 聯絡手機：