水土保持計畫(水土保持規劃書)檢核表

水土保持計畫名稱
水土保持 義 務 人	姓名或名稱

身分證或營利事業統一編號

住居所或 營 業 所	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
實施地點 土地標示	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 段 小段 地號 ( 事業區 林班 小班)
申請開發面積
審 查 項 目	是 否	備 註
1.應檢附文件
(1)目的事業開發或利用許可申請文件一份	□ □
(2)水土保持計畫 份	□ □	依主管機關要求份數
(3)水土保持規劃書 份	□ □	依主管機關要求份數
(4)環境影響說明書或環境影響評估報告書及審查結論。	□ □	依規定應檢附者才審查，否則本項刪除。
(5)水土保持規劃書審定本。	□ □	依規定應檢附者才審查，否則本項刪除。
2.申請開發基地內土地有否違規？	□ □	勾”是”者，下列小項應繼續勾選
(1)申請開發區內之土地，經主管機關裁處暫停開發申請之期限，是否已屆滿者？	□ □
(2)申請開發區內之土地，經主管機關限期實施水土保持處理者，是否已改正完成或實施已符合水土保持技術規範？	□ □
3.申請開發區有否座落於「特定水土保持區」？	□ □	勾”是”者，下列小項應繼續勾選
(1)是否攸關水資源之重大建設？	□ □
(2)是否不涉及一定規模以上之地貌改變及經環境影響評估審查通過之自然遊憩區，且經中央主管機關核定者？	□ □
(3)是否屬水土保持法第十九條第二項規定禁止任何開發行為者？	□ □
4.水土保持計畫範圍與開發目的事業計畫範圍是否相符？	□ □
5.是否屬水土保持法施行細則第四條規定，中央主管機關指定規模以上之種類及規模？	□ □	勾”是”者，下列小項應繼續勾選
(1)是否依規定由承辦技師簽證？	□ □
(2)承辦技師資格是否符合？	□ □
(3)承辦技師資料是否齊全？	□ □
有否檢附技師證書影件？	□ □
有否檢附參加當地省(市)技師公會會員證書影件？	□ □
有否檢附執業執照影件？	□ □
(4)協辦技師是否簽證？	□ □
協辦技師資格是否符合？	□ □
有否檢附技師證書影件？	□ □
有否檢附參加當地省(市)技師公會會員證書影件？	□ □
有否檢附執業執照影件？	□ □
備 註 欄

水土保持義務人： 承辦技師：