（機關全銜）水土保持計畫完工證明書存根

字第 號

水土保持完工證明書文號	年 月 日 字號 號
水土保持 義務人	姓名或名稱	住居所 或 營業所	縣(市) 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

身分證或營利事業 統一編號

水土保持計畫	計畫名稱	核定日期及字號	年 月 日 字第 號

實施地點及 土地標示	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 段 小段 地號（ 事業區 林班 小班）

承辦技師	姓名	事務所或公司名稱

工程摘要
水土保持計畫施工許可證字號	年 月 日 字第 號
核定工程造價	新台幣 仟 佰 拾 萬元整	繳納水土保持保證金	新台幣 仟 佰 拾 萬元整
開工日期	年 月 日	完工日期	年 月 日
承辦監造技師	姓名	事務所或公司名稱
備註

案號：

（機關全銜）水土保持計畫完工證明書

字第 號

水土保持 義務人	姓名或名稱	住居所 或 營業所	縣(市) 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

身分證或營利事業 統一編號

水土保持計畫	計畫名稱	核定日期字號	年 月 日 字第 號

實施地點及 土地標示	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 段 小段 地號（ 事業區 林班 小班）

承辦技師	姓名	事務所或公司名稱

工程摘要
水土保持計畫施工許可證字號	年 月 日 字第 號
核定工程造價	新台幣 仟 佰 拾 萬元整	繳納水土保持保證金	新台幣 仟 佰 拾 萬元整
開工日期	年 月 日	完工日期	年 月 日
承辦監造技師	姓名	事務所或公司名稱
（機關首長） 中 華 民 國 年 月 日

案號：