（機關全銜）水土保持計畫施工許可證

字第 號

水土 保持 義務人	姓名或名稱	住居所 或 營業所	縣(市) 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

身分證或營利事業 統一編號

水土保持計畫核定本	計畫名稱	核定日期及字號	年 月 日 字第 號

實施地點 及土地標示	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 段 小段 地號（ 事業區 林班 小班）

承辦技師	姓名	事務所或公司名稱

事務所或公司地址	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

工程摘要

核定工程造價	新台幣 億 仟 佰 拾 萬元整

繳納水土保持保證金	新台幣 億 仟 佰 拾 萬元整
繳納水土保持保證金日期	年 月 日	規定完工期限	年 月 日
備 註
（機關首長） 中 華 民 國 年 月 日

水土保持計畫變更登記

變更水土保持義務人	變更姓名或名稱	住居所或 營業所	縣(市) 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

身分證或營利事業 統一編號

報備日期	年 月 日
承辦 技師	姓名	事務所或公司名稱

事務所或公司地址	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓
變更承辦監造技師	變更後姓名	事務所或公司名稱

事務所或公司地址	縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 路（街） 段 巷 弄 號 樓

報備日期	年 月 日
繳納水土保持保證金日期	年 月 日	規定完工期限	年 月 日	第二次	年 月 日
水土保持計畫第一次變更	核准日期及字號	年 月 日 字第 號

變更內容摘要
水土保持計畫第二次變更	核准日期及字號	年 月 日 字第 號

變更內容摘要
其 他

案號：