水土保持計畫施工監督檢查紀錄

檢查日期： 年 月 日 案件編號：

水土保持計畫名稱
水土保持義務人
實施地點 土地標示	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 段 小段 地號 ( 事業區 林班 小班)
水土保持計畫 核准日期文號
水土保持施工許可 證核發日期及文號
開工日期	年 月 日	預定完工日期	年 月 日
一、檢查項目	目 前 執 行 情 形	備註
(一)分期分區施工
(二)填土區分層夯實
(三)水土保持構造物、型式、尺寸、強度
(四)安全排水
1.臨時排水
2.聯外排水
3.基地內地面及地下排水
4.坡面截水及排水處理
(五)攔砂、滯洪設施
1.永久沉砂池
2.臨時沉砂池
3.永久滯洪池
4.臨時滯洪池
(六)邊坡防護設施
坡腳及坡面穩定工程
(七)植生工程
(八)擋土構造物
(九)臨時防災設施
(十)施工便道
(十一)賸餘土石方處理
(十二)特殊工程(註明工程項目)
(十三)承辦監造技師是否在場
(十四)監造紀錄
二、改正事項及期限
三、其他注意事項

四、相關單位及人員簽名

（一）檢查單位及人員：

（二）會同檢查單位及人員：

（三）承辦監造技師：

（四）水土保持義務人：

說明：

1.本項檢查係屬行政監督檢查，有關涉及工程品質應由水土保持義務人及承辦監造技師負責。

2.本表“目前執行情形”欄，有關工程設施部分，以查核與監造紀錄內容是否相符，並依實際狀況記載。

3.承辦監造技師未能到場時，應以書面方式委任符合水土保持法規定之技師代理之。