水土保持計畫竣工檢核表

年 月 日 案件編號：

水土保持計畫名稱
水土保持義務人	姓名或名稱

水土保持施工許可證字號

身分證或營利事業統一編號

住 居 所 或 營 業 所	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
承 辦 監 造 技 師	姓 名

事務所名稱

技師證書字號
實施地點 土地標示	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 段 小段 地號 ( 事業區 林班 小班)
檢 核 項 目	與計畫 是否相符	差 異 說 明	備 註
1.整地範圍	是□ 否□
2.排水設施	是□ 否□
3.滯洪設施	是□ 否□
4.沉砂設施	是□ 否□
5.坡面截水及排水處理設施	是□ 否□
6.邊坡穩定設施	是□ 否□
7.植生	是□ 否□
8.擋土構造物	是□ 否□
9.監測系統	是□ 否□	無此項者免簽證
10.其他(註明工程項目)	是□ 否□

本案水土保持設施，已施工完成，特此簽證。

承辦監造技師： （簽章）