簡易水土保持申報書 案件編號：

受理機關	縣(市)政府 或 水土保持局第 工程所
開發目的	一、農林漁牧地之開發利用所需之 □修築農路 □整坡作業 二、依法得為開發之 □修建鐵路、公路、農路以外之其他道路 □改善或維護既有道路 □開發建築用地 □堆積土石 □其他開挖整地
申報處理實 施地點土地	土地座落	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 段 小段 地號

面 積	公頃	使用編定別

土地權屬
目的事業開發或 利用許可申請文件之文號
開挖整地面積	平方公尺	挖填土石方絕對值總和	立方公尺
道（農）路	長： 公尺	路基寬： 公尺
預定水土保持處 理項目及數量	項目

數量
預定開工日期	年 月 日	預定完工日期	年 月 日
水土保持 義務人	姓名	（印章）

身分證 統一編號	電話

住址	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 路街 巷 號 樓
申 報 日 期	中 華 民 國 年 月 日

備註：一、應檢具文件、書圖如下：

(一)土地登記謄本、地籍圖登記謄本，如非申報人之土地，則應檢附土地使用同意書、租賃契約之影本。

(二)處理土地位置圖。

(三)水土保持設施：平面配置圖(含排水系統、構造物)、構造物示意圖、賸餘土處理地點及安全設施。

(四)修建道路：平面配置圖、構造物示意圖、賸餘土處理地點及安全設施。

(五)改善道路：路段位置圖、各路段改善內容、數量及其平面配置圖、賸餘土處理地點及安全設施。

二、水土保持計畫得以簡易水土保持申報書代替者，其水土保持施工許可證得以簡易水土保持申報書之核可函代替，但水土保持義務人仍應將開工情形報主管機關備查。

三、屬中央主管機關專案輔導計畫者之簡易水土保持申報書，得由中央主管機關核定或委任所屬水土保持機關核定。