簡易水土保持處理完工申報書

案件編號：

受理機關	縣(市)政府 或 水土保持局第 工程所
開發目的	一、農林漁牧地之開發利用所需之 □修築農路 □整坡作業 二、依法得為開發之 □修建鐵路、公路、農路以外之其他道路 □改善或維護既有道路 □開發建築用地 □堆積土石 □其他開挖整地
申報處理實施地點土地	土地座落	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 段 小段 地號

面 積	公頃	使用編定別

土地權屬
簡易水土保持申報書 核可文號	年 月 日（ ） 字第 號
開工日期	年 月 日	完工日期	年 月 日
土地 所有權人	姓名	聯絡電話

住址	縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 路(街) 巷 號 樓
檢附文件	施工完竣照片。

上開簡易水土保持處理業於 年 月 日完工。此致

(機關全銜)

水土保持義務人： (簽章)

工地負責人： (簽章)

中 華 民 國 年 月 日