附表四使用項目更動申報書

正（副）本	建築物使用項目更動申請書	※收文字號	（第一次）	（第二次）	承 辦	覆 核	決 行

※	※	※

年 月 日

（第三次）	（第四次）

下開建築物檢同建築物使用執照影本或謄本（一式二份）及其他有關證件申請建築物使用執照登載加註。 此致 縣 政府 建設局 市 工務局
有 關 證 件	建築物權利證明	更動範圍圖說	其他

影本一式二份	一式二份
申 請 人 (建築物所有權人)	姓名 (簽章)	國民身分證統一編號	電話

住址	通 訊 處
建 築 地 點	地址	備註	建管碼更動情形： 原核准： 更動後：

地號	段 小段 地號

使用分區	用途類組

構造種類	層 戶 數	地上： 層 戶 地下：

使用執照字號

建 築 物 使 用 項 目 更 動 表
項目 樓層別	原有面積ｍ２	申 報 更 動 面 積ｍ２	使 用 類 組	原使用項目	申請使用項目
更 動 說 明 及 理 由	□供公眾使用建築物 □非供公眾使用建築物
注意事項	建築物使用項目更動，應符合土地使用分區管制之容許使用項目。 更動為供公眾使用建築物者，若有室內裝修行為，應依建築物室內裝修管理辦法之規定辦理。。
附註：本申請書正本乙份、副本二份。 ※記號欄免由申請人填寫。