臺北市政府原住民事務委員會老人收容安置補助申請表

附件一 就養者 基本資料	姓名	出生年月日	性別

身分證字號	族別

戶籍地址

通訊地址

連絡電話	(日) (夜) (行動電話)
申請人 資料	□同進住機構本人

□代為申請	姓名	關係	連絡電話

地址
進住機構資料	名稱	進住類別	□安養 □養護

進住日期	機構電話

地址
福利身分	□低收入戶 (卡號： 號) □不具低收入戶身分
失能評估 (養護者)	申請失能評估日期:___年___月___日 負責評估單位：________________
備註
應檢附 文件	1.本申請書表。 2.身分證正反面影本。 3.國稅局稅捐稽徵所出具之最近一年全家人口各類所得歸戶清單正本乙份（低收入戶檢附低收入戶卡）。 4.機構入住合約書影本。 5.郵局或金融機構存摺封面影本。 6.精神障礙、植物人及失智者應檢附本府社會局核發之身心障礙手冊。
就養者簽名： 申請人簽名： 申請日期： 年 月 日