０ ０ 政 府（地 政 處）不 動 產 糾 紛 調 處 紀 錄 表
調處事由：為 年 月 日 字第 號 案土地糾紛依法予以調處。 時間：中華民國 年 月 日（星期 ） 午 時 分  地點： 主席： 記錄： 出席委員： 列席單位及人員： 申請人： 對造人： 權利關係人： 當事人意見： 申請人： 對造人： 調處結果： 本調處紀錄當場朗讀後，由當事人及調處委員簽名或蓋章 申請人： 對造人： 主席： 調處委員： 中 華 民 國 年 月 日

附註：不服調處結果者應於接到本調處紀錄後十五日內，以對造人為被告，訴請司法機關處理，並應於

訴請司法機關處理之日起三日內將訴狀繕本送本府（處），逾期不起訴者，依調處結果辦理之。

第七項「當事人意見」，調處委員會得視實際需要情形予以記載。第七欄

本調處案如非以其協議為調處結果者，其調處紀錄當場朗讀後申請人暨對造人得不簽章。