收件日期	年 月 日	收件者章

收件字號	字第 號
註 附	中華民國 年 月 日	附繳證件	爭議要點 及 調處建議 方案	調處事由	切結事項	委任關係	不動產 標的	權利 關係人	對造人	申請人	稱謂	受文機關	不動產糾紛調處申請書
4.	3.	2.	1.

﹁爭議要點及調處建議方案﹂部分，應摘要記明兩造爭議之情形及希望達成調處目的之建議方案。	當事人如有﹁法定代理人﹂或﹁委任代理人﹂，應於稱謂﹁當事人﹂一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。	申請人或對造人為無行為能力人或限制行為能力人者，應記明其法定代理人。	提出調處申請書時，申請人、對造人暨權利關係人欄，請詳細填寫最新資料，並按對造人及權利關係人人數提出繕本。

申請人因與對造人為 事件申請調處。	□本件不動產糾紛案，確未訴請法院裁判及未向鄉(鎮、市、區)公所調解委員會申請調解屬實。 □本件不動產糾紛案，確經向鄉(鎮、市、區)公所調解委員會申請調解不成立屬實。	本件不動產糾紛調處之申請，委託 代理。	鄉鎮 市區	姓名	縣 市

段

政府(地政處)

小段	出生 年月日

地(建)號	國民身分證統一編號

地目	縣市	住所

面積 (平方公尺)	鄉鎮 市區

村里

所有權人	鄰

委任認章

街路

段

巷

權利範圍	弄

號

樓

電話

備註

切結 認章

簽章