附式三之一 認證請求書 年度 第 號（收件流水號，請求人勿填）

標的金額（價額）新臺幣 元（標的如無財產上價值免填）

請求人、法定代理人、代表人及代理人姓名或名稱	性別	出生日期 、出生地	職業	身分證明文 件及其字號	住居所或事務所、電話	備考
已為同意或允許之第三人；通譯或見證人姓名或名稱	性別	出生日期 、出生地	職業	身分證明文 件及其字號	住居所或事務所、電話及 同意或允許、在場事由
請求認證之文書名稱
證明文件	發還 證件	件數	收受人簽章

交付認證書	正本 份	繕本或影本 份	譯本 份	節本 份

中 華 民 國 年 月 日

（請求人為法人 或團體蓋印信處） 請求人 （簽名或蓋章）

法定代理人或代表人 （簽名或蓋章）

代理人 （簽名或蓋章）

說明：

一、認證之文書持往境外使用時，應於備考欄註明地區及用途。

二、委任代理人者，應提出授權書，並於備考欄註明代理人授權書種類、字號及代理權限。