附式三 公證請求書 ００年度 第００００號（收件流水號，請求人勿填）

標的金額（價額）新臺幣000000000000元（標的如無財產上價值免填）

請求人、法定代理人、代表人及代理人姓名或名稱	性別	出生日期 及出生地	職業	身分證明文 件及其字號	住居所或事務所、電話	備考
已為同意或允許之第三人、通譯或見證人姓名或名稱	性別	出生日期 及出生地	職業	身分證明文 件及其字號	住居所或事務所、電話	同意或允許、在場事由
請求公證事項（法律行為或私權事實）
約定逕受強制執行事項
證明文件	發還 證件	件數	收受人簽章

交付公證書	正本 份	繕本或影本 份	譯本 份	節本 份

中 華 民 國 年 月 日

（請求人為法人 或團體蓋印信處） 請求人 （簽名或蓋章）

法定代理人或代表人 （簽名或蓋章）

代理人 （簽名或蓋章）

備註：委任代理人者，應提出授權書，並於備考欄註明代理人授權書種類、字號及代理權限。