臺北市立社會教育館文山分館兒童劇場場地使用申請表
活動名稱： 活動內容： 搭景時段： 年 月 日 時 合計：上午 場下午 場晚間 場合計 場次 預演時段： 年 月 日 時 合計：上午 場下午 場晚間 場合計 場次 拆景時段： 年 月 日 時 合計：上午 場下午 場晚間 場合計 場次 正式使用時段： 年 月 日 時 合計：上午 場下午 場晚間 場合計 場次 使用其他設備：（ ）一般錄影（ ） 山葉C3鋼琴 （ ）電視錄影 ＊使用設備請 （ ）錄 音 註明場次數 是否售票： 保證金：肆仟元整 附送文件：一、演出登記單 二、入場券兩張樣張（非售票者） 繳費金額：合計新台幣： 預繳30%： 備註： ＊茲向 貴館文山分館兒童劇場申請使用場地及設備，願遵守場地管理要點所訂之各項規定。如有違反，願負一切責任。 申請單位： 聯絡地址： 負責人： 聯絡電話： 聯絡人： 行動電話：

館長： 副館長： 會計室： 組長： 會辦單位： 承辦人：