臺北市 學年度第 學期私立高級中等學校學生學雜費補助申請表

申請日期： 申請字號：

申請人 (學生)	姓 名	身份證字號

戶籍所在地	臺北市 區 裡 鄰 路 段 巷 弄 號 樓
出 生 日 期	年 月 日	電 話
監護人	姓 名	身份證字號

與學生關係
是 否 請 領 其 他 公 費	□否

□是(請勾選) □原住民補助 □功勳子女公費補助 □低收入戶子女減免 □重度身心障礙減免 □極重度及重度身心障礙者子女減免 □輕、中度身心障殘減免 □輕、中度身心障礙者子女減免 □軍公教子女補助 □其他： ※已請領以上各種補助或優待者(除中度、輕度身心障礙者，身心障礙者子女及功勳遺族外)，不得重複申請本補助款，若有違反應退還本補助款。
申請人 簽章	監護人 簽章
審查 結果	□符合 □不符合
※檢附證件：需繳驗近三個月內之全戶戶籍謄本，且有與父母之一方或法定監護人同設籍臺北市滿一年以上且有居住事實者之完整紀錄或證明。 (父母之一方或法定監護人持有之房屋所有權狀影本或水電費證明) 校 會 出 承 長 計 納 辦 ： ： ： 人 ：