(縣) 市私立 學校

學年度第 學期設籍臺北市學生學雜費補助印領清冊

編號	科目	年級	班別	姓名	學籍核准文號	金 額	學生 蓋章	備註
01	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
02	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
03	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
04	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
05	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
06	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
07	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
08	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
09	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
10	年 月 日 市 字 第 號	伍仟元整
小計	人	元
合計	人	元
校 會 出 審 承 計 辦 長 主 納 核 人 任

領 據 (回條) 學生 茲收到臺北市政府 學年度第 學期私立高級中 等學校學生學雜費補助款新台幣伍仟元整。 此據 具領學生家長： (簽章) 戶籍所在地： 身份證字號： 中 華 民 國 年 月 日