附件2
臺北市立聯合醫院醫療費用緩繳申請書
病患 於 年 月 日住院， 年 月 日辦理出院，住院期間 ,共積欠貴院醫療費用新台幣 萬 仟 佰 拾 元整。因經濟困難，辦理：
□分期付款，分為 個月，每月繳 元，預計於民國 年 月 日前繳清所有醫療費用。
□一次繳清，預計於民國 年 月 日前繳清所有醫療費用。
若逾期未予償還，申請人需負連帶清償責任，經 貴院以支付命令催繳者，將自逾期日至清償日止，加計利息年息利率百分之五，並同意以台灣台北地方法院為管轄法院。
此致
臺北市立聯合醫院 院區
病歷號： 病床號：
病患姓名： 申請人姓名：
病患身分證字號： 申請人身分證字號：
病患聯絡電話： 申請人聯絡電話：
病患現址： 申請人現址：
病患戶籍地址： 申請人戶籍地址：
與病患關係：