臺北市動物認養申請書

本人 已年滿15歲，因喜愛狗，且具有飼養之能力及場所。願向貴所認養動物乙頭，詳細資料如下：

寵物名	品 種	□混種 □純種___________
性 別	□雄 □雌	毛 色	□黑□白□黃□棕□灰□虎斑□其他______
體 型	□大 □中 □小□幼	特 徵

本人願遵守以下約定：

依法辦理寵物登記、晶片植入等事項。並同意適時為認養之動物絕育，避免不必要之繁殖。

無論何時都以人道方式對待認領動物,提供牠適當之食物、飲水及空間，並絕不任意棄養認領的動物。

若認養動物年齡未滿8週或不宜施打疫苗者，必於 年 月 日前完成狂犬病預防注射，並將注射證明影本郵寄或傳真回本所備查。

定期幫牠進行狂犬病預防注射、驅蟲及健康檢查，受傷或罹病時，必請獸醫師給予醫療。

妥善照管牠，防止其無故侵害他人之生命、身體、自由、財產或安寧。

不再隨便放縱牠於戶外，牠出入公共場所或公眾出入之場所時，必由7歲以上之人伴同，並採取適當之防衛措施，如繫犬鍊、戴口罩等，始得攜出戶外。

當牠轉讓、死亡或住所異動時，於1個月內依規定辦理變更登記；遺失時，於5天內依規定申報。

本人願接受貴所之追蹤訪視及飼養輔導。

若因任何原因無法續養，本人願為牠找到新的認養家庭，或送至動物保護團體所屬收容所，或再送至貴所辦理必要之手續與繳交必要之費用(認養後1個月內因任何原因無法續養送回本所免收規費，1個月後則依本所不擬續養動物作業要點需繳交規費新台幣2,400元整)。

如有違反上述認養規定，貴所有權收回該動物，並終止認養人對該認養動物之權利。

此致

1.飼養地點：地址及型態 （大樓、公寓、平房等） 2.空間大小： （坪） 3.現有動物隻數： 隻

臺北市動物衛生檢驗所 請以正楷書寫

認養人或委託人（簽章）：

身 分 證 字 號：□-□□□□□□□□□

地址： 區

電話：

中華民國 年 月 日

以下資料由承辦人員填寫	流水編號	□□ □□ □□ □□
微晶片號碼	犬 籠	區 籠
狂犬病牌證號碼	□□A□□□□□□	□ 未滿8週齡	□不宜施打
規費單號碼	金 額
備 註

年 月 日動衛養字（ ）第 號 承辦人：