試用人員成績考核表

服務機關（構）	考核日期	年 月 日
姓名	國民身分證統一編號	出生日期	年 月 日
試用職務	職務編號	職系（代號）
試用職務所列官等職等（官階級別）	所在單位	指導人員 職稱及姓名
主要工作項目
試用起始日期	年 月 日	試用期滿日期	年 月 日
銓敍審定官等職等（官階級別）俸級俸（薪）點（額）
試用期間獎懲紀錄
有無法定應為試用成績不及格之情事
考核 項目	工作

忠誠

品行

學識

才能

經驗

體格
總評
試用成績	□及格 □不及格
備考
機關（構）長官核定 結果	考績委 員會審 查結果	主管人 員簽名

填寫說明：

一、本表依公務人員任用法第二十條及同法施行細則第二十九條規定訂定。

二、「試用期間獎懲紀錄」欄，應敘明各該獎懲之事由、時間及次數。如無獎懲紀錄，該欄免填。

三、「有無法定應為試用成績不及格之情事」：有公務人員考績法規所定年終考績得考列丁等情形之一、有公務人員考績法規所定一次記一大過以上情形之一之情事者，均應敘明其具體事實及適用之公務人員考績法規條款；有平時考核獎懲互相抵銷後，累積達一大過以上之情事者，應敘明其獎懲抵銷累積情形；有曠職繼續達二日或累積達三日之情事者，應敘明其曠職起迄時間及累積情形。如無上開應為試用成績不及格之情事，該欄免填。

四、「考核項目」：「工作」、「忠誠」、「品行」、「學識」、「才能」、「經驗」及「體格」各欄，應將其具體事實分別摘要敘明。

五、本表由人事單位填寫試用人員及試用職務基本資料後，請試用人員之單位主管人員填寫「考核日期」、「指導人員職稱及姓名」、「有無法定應為試用成績不及格之情事」、「考核項目」、「總評」、「試用成績」及「主管人員簽名」各欄，經提考績委員會審查後，再簽請機關（構）長官核定。

六、試用人員試用成績不及格時，其送審案應檢附本表正本一份。