臺北市稅捐稽徵處 分處（科）

稅捐稽徵文書寄存送達通知書

應受 送達 人	姓名

住址

名稱	公司 行號	負責人

地址
稅捐稽徵文書	繳款書	年 稅繳款書 份

其他文書
本通知書張貼日期、地點	年 月 日張貼於 臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
寄存送達原因	□拒絕收受欠繳之 年 期 稅繳款書 份 □未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員
繳款書 寄存處所	□ 寄存於 派出所 □ 寄存於 村（里）辦公處
寄存處所地址	臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
送達人（簽章）	送達日期	年 月 日

備註：寄存機關自收受寄存文書之日起，應保存3個月。

第1聯：證明聯（經用章後附於催繳回執聯）

送 達 證 明

茲證明上項稅捐稽徵文書 份確寄存於本處所

簽章 區 里里長辦公室

分局 派 出 所

中 華 民 國 年 月 日

臺北市稅捐稽徵處 分處（科）

稅捐稽徵文書寄存送達通知書

應受 送達 人	姓名

住址

名稱	公司 行號	負責人

地址
稅捐稽徵文書	繳款書	年 稅繳款書 份

其他文書
本通知書張貼日期、地點	年 月 日張貼於 臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
寄存送達原因	□拒絕收受欠繳之 年 期 稅繳款書 份 □未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員
繳款書 寄存處所	□ 寄存於 派出所 □ 寄存於 村（里）辦公處
寄存處所地址	臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
送達人（簽章）	送達日期	年 月 日

備註：寄存機關自收受寄存文書之日起，應保存3個月。

第2聯：通知聯（黏貼於受送達人住居所、事務所或營業所）

商號及負責人章 受送達人私章

上項稅捐稽徵文書請攜帶 至寄存處所領取，並請如期繳納

臺北市稅捐稽徵處 分處（科）

稅捐稽徵文書寄存送達通知書

應受 送達 人	姓名

住址

名稱	公司 行號	負責人

地址
稅捐稽徵文書	繳款書	年 稅繳款書 份

其他文書
本通知書張貼日期、地點	年 月 日張貼於 臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
寄存送達原因	□拒絕收受欠繳之 年 期 稅繳款書 份 □未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員
繳款書 寄存處所	□ 寄存於 派出所 □ 寄存於 村（里）辦公處
寄存處所地址	臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
送達人（簽章）	送達日期	年 月 日

備註：寄存機關自收受寄存文書之日起，應保存3個月。

第3聯：通知聯（交由鄰居轉交或置於該受送達處所信箱或其他適當位置）

商號及負責人章 受送達人私章

上項稅捐稽徵文書請攜帶 至寄存處所領取，並請如期繳納

臺北市稅捐稽徵處 分處（科）

稅捐稽徵文書寄存送達通知書

應受 送達 人	姓名

住址

名稱	公司 行號	負責人

地址
稅捐稽徵文書	繳款書	年 稅繳款書 份

其他文書
本通知書張貼日期、地點	年 月 日張貼於 臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
寄存送達原因	□拒絕收受欠繳之 年 期 稅繳款書 份 □未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員
繳款書 寄存處所	□ 寄存於 派出所 □ 寄存於 村（里）辦公處
寄存處所地址	臺北市 路（街） 段 巷 弄 號之 樓 室
送達人（簽章）	送達日期	年 月 日

備註：寄存機關自收受寄存文書之日起，應保存3個月。

第4聯：送達聯（連同繳款書送自治或警察機關留存）