臺北市稅捐稽徵處 分處（科）送達證書

應受 送達 人	姓名

住址

名稱	公司 行號	負責人

地址
送 達 文 書	□ 年 稅繳款書 份 □其他（ ）
原寄郵局日戳	送達郵局日戳	送達處所（由送達人填記）	送達人簽章

□同上記載地址 □改送：

送達時間（由送達人填記）

中華民國 年 月 日 午 時 分

送 達 方 式
由 送 達 人 在 □ 上 劃 ˇ 選 記
□已將文書交與應受送達人	□ 本人 （簽名或蓋章）
□未獲會晤本人，已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員	同居人 受雇人 （簽名或蓋章） 應送達處所接收郵件人員
□應受送達之本人、同居人或受雇人收領後，拒絕或不能簽名或蓋章者，由送達人記明其事由	送達人填記：
□應受送達之本人、同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員無正當理由拒絕收領，經送達人將文書退回稅捐機關另依稅捐稽徵法第18條第1項規定辦理寄存送達	本人 □ 同居人 拒絕收領 受雇人 應送達處所接收郵件人員
未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員，已將該送達文書：	□ 寄存於 派出所 □ 寄存於 鄉（鎮、市、區）公所 □ 寄存於 村（里）辦公處 □ 寄存於 郵局	並作送達通知書二份，一份黏貼於應受送達人住居所、事務所、營業所門首，一份□交由鄰居轉交或□置於該受送達處所信箱或其他適當位置，以為送達。
送 達 人 注 意 事 項	一、依上述送達方法送達者，送達人應即將本送達證書，提出於交送達之行政機關附卷。 二、不能依上述送達方法送達者，送達人應製作記載該事由之報告書，提出於交送達之行政機關附卷，並繳回應送達之文書。

※請於送達後將本證書交回臺北市稅捐稽徵處 分處（科）

（地址： ） 交郵送達格式