(校名全銜) 學年度第 學期

低收入戶子女就學高中、高職減免學雜費申請表

申請日期： 年 月 日

學生姓名	(簽名蓋章)
學生身分證統一號碼
家長姓名	(簽名蓋章)
家長身分證統一號碼
戶 籍 地 址
就讀科別 年 級	科 年級
繳交證件 (請打勾)	低收入戶證明文件 全戶戶口名簿影本（或戶籍謄本）
申 請 金 額	新臺幣 元
核 定 金 額	新臺幣 元
承辦人
會計人員
處室主管
校 長
附 註	公立學校學生填寫一份，由學校核定。私立學校學生填寫二份，一份存校備查，一份報教育局申請核撥補助。 同時具有多項減免或補助身分者，僅能擇一辦理。 本表由學校自行以A4格式印製備用。 低收入戶證明文件：如臺灣省之低收入戶證明書、臺北市之低收入戶卡及高雄市之低收入戶證明文件。