教務主任 承辦人 校長 會計主任 出 納 連絡電話： 中 華 民 國 年 月 日 金融機構名稱、戶名及撥款帳款：

學生姓名	臺北市 區 國民 學 學年度第 學期原住民學生獎助學金請領清冊（學業助學金）
班別

戶籍地址

學業成績

日常生活表現

獎助金額（元）

簽名蓋章

日常生活表現欄： 一、國小請填德育成績（或日常生活表現）。 二、國中請填日常生活表現（或綜合表現成績）	備註

附表一