中 華 民 國 年 月 日 申請人： （簽名或蓋章）	學校初 審意見	檢附證件	戶籍地址	族別	學生姓名	申請專案	附表二 臺北市 區 國民 學 學年度第 學期原住民學生特殊才能助學金申請書

查 申請特殊才能助學金符合作業須知 獎勵專案之規定，確實無訛。 校長 教務主任 註冊組長 承辦人	□戶籍謄本（蓋有原住民身分戳記） □前學期成績證明。 □特殊才能相關證明文件。	區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 連絡電話：	族	特殊才能助學金

出生 年月日	就讀 學校

年 月 日

身分證 字型大小	學業 成績

申請金額

操行 成績

特殊才能項目名稱	元

性別