中 華 民 國 年 月 日 申請人： （簽名或蓋章）	區公所初 審意見	檢附證件	戶籍地址	族別	學生姓名	申請專案	附表三 臺北市 區 學年度第 學期原住民學生獎助學金申請書（高中、職以上適用）

查 申請獎助學金符合作業須知 獎勵專案之規定，確實無訛。 區長 主任秘書 民政課長 承辦人	□戶籍謄本（蓋有原住民身分戳記） □前學期成績證明。 □特殊才能相關證明文件。□學雜費繳費收據正本（私立高中（職）學校及私立大專院校學生教育代金育代金者）。	區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 連絡電話：	族	□學業獎學金 □特殊才能助學金 □私立高中（職）學校及私立大專院校學生教育代金育代金

出生 年月日	就讀 學校 年級

年 月 日

身分證 字型大小	學業 成績

申請金額

操行 成績

特殊才 能項目 名稱	元

性別