附件五之(二)
臺北市原住民貸款利息補貼第二階段申請書 年 月 日
貨款項目	□一般性貸款 □創業性貸款	族別	族
申請人 姓名	出生 年月日	年 月 日	身分證統一編號
戶籍地址	路 區 里 鄰 段 巷 弄 號 樓之 街	電話	O：

H：
檢附證件	一般性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有資料足以證明者除外 身分證正反面影印本 足以證明合法立案之金融機構同意貸款之相關證明文件 向貸款銀行繳交十二個月利息之收據正本 金融機構存摺封面影本	創業性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有資料足以證明者除外 身分證正反面影印本 足以證明合法立案之金融機構同意貸款之相關證明文件 向貸款銀行繳交十二個月利息之收據正本 金融機構存摺封面影本
原民會審查意見	申 請 人	簽名： 蓋章： 通訊地址： 聯絡手機：