(附式三)

民國 年 月 日 （全 銜） 喪亡互助金繳納報告單 一、奉 年 月 日府人丙字第 號令通知繳納（機關、學校名稱） 故員××× 互助金。 二、本× 職員工友編制 人，現有 人，應繳互助金新臺 幣 元，於 年 月 日解繳喪亡互 助「××××× 專戶」。 三、敬請核備。 謹 呈 臺 北 市 政 府 （全 銜）主 管 （簽章） 主計主管 （簽章） 人事主管 （簽章）	： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 裝 ： ： ： ： 訂 ： ： ： ： 線 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：