(附件四)

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／ 據 領 ＼

中 華 民 國 年 月 日	主服 管務 簽學機 章校關	查 照 右 款 已 照 數 領 訖 此 據 並 請	人受領金助互	者 亡 死	： ： ： ： ： ： ： ： ： 裝 ： ： ： ： ： ： 訂 ： ： ： ： ： ： 線 ： ： ： ： ： ： ： ：

稱 謂	互 助 金 金 額	服 務 學機 校關	姓 名

姓 名

新 臺 幣 元 整

年 齡

簽︵領 代受 表人 章︶

新 臺 幣 元	新 臺 幣 元	新 臺 幣 元	新 臺 幣 元	數 應 得 互 助 額 金

別職

身 分	法 定 代 理 人

日死 期亡

姓 名

民 國 年 月 日

蓋 章

地 詳 址 細

附 註