臺北市政府工務局 工程處 工地環境清潔及安全措施檢查表(監造單位、機關、上級機關檢查表、複查表)
工程名稱：	表單編號(如複查表 則填原檢查單編號)
檢(稽)查人員： 檢(稽)查時間： 年 月 日 時 分	送承包商收件時間： 年 月 日 承包商簽認： 限定完成改善時間： 年 月 日
檢查項目： 一、環境清潔維護措施 1.告示牌□設置妥適□內容已更新。 2.工地範圍內□無積水、□無油污污泥等污染嚴重。 ＊3.已設置□洗車設備□沉澱設備。 4.□於工地範圍內完成車輛、機具等之沖洗作業。 5.□廢水經沉澱處理、□無漫流。 6.□無燃燒或融化產生塵煙物質。 7.□適時灑水，避免塵土飛揚。 8.□工區範圍內及週邊區域排水系統維持排水暢通、無顯著之淤積、堵塞及損壞之情形。 9.工地範圍外週邊維護區域□無因施工引致積水、□無油污及污泥污染。 10□廢棄物或垃圾未任意堆置於工地範圍或週邊地區。 二、材料、機具堆置及安全維護措施： 11□就近利用填方堆置於業主同意之適當地點。 12□工程材料及施工機具堆置整齊、□材料堆置有塵土飛揚之虞者有良好覆蓋。 13□施工機具作業時應避免佔用車道。 ＊14□（續前項）如屬臨時必要情形，應設交通指揮旗手或以交通錐、連桿設漸變車道並加設警示燈。 15□施工機具未作業時不得停放於路邊。 ＊16□(續前項)如因施工必要而須停放者，停放地點須經業主同意，不得影響人車通行，且必須於機械週邊以紐澤西護欄、槽鋼或型鋼等安全護欄圍設。 ＊17□（續前兩項）夜間必須加設警示燈。 三、維持車行及人行安全措施： ＊18圍籬：□按規定設置、□已設置警示燈(閃光燈)。	檢查 結果： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □	＊19圍籬：□已維持清潔、□油漆無剝落、□未損壞 ＊20除圍籬外其他阻隔設施(交通錐、紐澤西護欄、拒馬、警示帶)、□已依規定數量設置並排列整齊、□夜間已設置警示燈。 ＊21□同時每一開挖段應以兩個施工段及每一施工段不大於100公尺共計200公尺為限。（人行道更新工程） ＊22□寬15公尺以下之道路，除依核定之交通維持計畫封閉施工工區外，不得兩側同時開挖施工。 23□均能維持人、車通行空間。 24□依核定之施工段順序分段或單元逐段施工。 25□依規定設置施工所需相關標誌、標線及告示。 26□夜間已依需要設置足夠之照明設施。 27□維持人行之通道平整、□無坑洞。 28如有尚待施工之孔洞、未植栽樹穴□已良好遮蓋、□設置阻隔設施及□設置警示。 29□工區周邊區域維持車行之道路未因施工損壞路面，而有顯著破裂、凹洞等情形。 30設置供人行出入之橫向踏板□夠寬、□平整、□穩固、□防滑。 ＊31□現場依施工需要派置臨時交通指揮人員。 ＊32維持通車之覆工版或鐵鈑□平整無凸角、□無凹陷、□無過大之間隙、□防滑。 四、承包商是否依規定辦理自主檢查(不列入計點項目)	檢查 結果： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
備註：

填表說明：1.備註欄記載其餘未列表事項。2.檢查項目＊記號者，如契約未規定項目或工程無需要者，則予劃除檢查欄。3.各工程處得依工程特殊需要增訂檢查項目。4.本表應填寫二份，業主及承包商雙方各持乙份留存。5.檢查項目每一小項□，如檢查不合格即打×；合格打ˇ，如檢查項目有一小項打×時檢查結果之□即打×(視為不合格)；合格即打ˇ。

台北市政府工務局 工程處 工地環境清潔及安全措施檢查表(承包商檢查表)
工程名稱：	表單編號
檢(稽)查人員： 檢(稽)查時間： 年 月 日 時 分	送監造單位、機關、上級機關收件時間： 年 月 日 甲方收件人：
檢查項目： 一、環境清潔維護措施 1.告示牌□設置妥適□內容已更新。 2.工地範圍內□無積水、□無油污污泥等污染嚴重。 ＊3.已設置□洗車設備□沉澱設備。 4.□於工地範圍內完成車輛、機具等之沖洗作業。 5.□廢水經沉澱處理、□無漫流。 6.□無燃燒或融化產生塵煙物質。 7.□適時灑水，避免塵土飛揚。 8.□工區範圍內及週邊區域排水系統維持排水暢通、無顯著之淤積、堵塞及損壞之情形。 9.工地範圍外週邊維護區域□無因施工引致積水、□無油污及污泥污染。 10□廢棄物或垃圾未任意堆置於工地範圍或週邊地區。 二、材料、機具堆置及安全維護措施： 11□就近利用填方堆置於業主同意之適當地點。 12□工程材料及施工機具堆置整齊、□材料堆置有塵土飛揚之虞者有良好覆蓋。 13□施工機具作業時應避免佔用車道。 ＊14□（續前項）如屬臨時必要情形，應設交通指揮旗手或以交通錐、連桿設漸變車道並加設警示燈。 15□施工機具未作業時不得停放於路邊。 ＊16□(續前項)如因施工必要而須停放者，停放地點須經業主同意，不得影響人車通行，且必須於機械週邊以紐澤西護欄、槽鋼或型鋼等安全護欄圍設。 ＊17□（續前兩項）夜間必須加設警示燈。 三、維持車行及人行安全措施： ＊18圍籬：□按規定設置、□已設置警示燈(閃光燈)。	檢查 結果： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □	＊19圍籬：□已維持清潔、□油漆無剝落、□未損壞 ＊20除圍籬外其他阻隔設施(交通錐、紐澤西護欄、拒馬、警示帶)、□已依規定數量設置並排列整齊、□夜間已設置警示燈。 ＊21□同時每一開挖段應以兩個施工段及每一施工段不大於100公尺共計200公尺為限。（人行道更新工程） ＊22□寬15公尺以下之道路，除依核定之交通維持計畫封閉施工工區外，不得兩側同時開挖施工。 23□均能維持人、車通行空間。 24□依核定之施工段順序分段或單元逐段施工。 25□依規定設置施工所需相關標誌、標線及告示。 26□夜間已依需要設置足夠之照明設施。 27□維持人行之通道平整、□無坑洞。 28如有尚待施工之孔洞、未植栽樹穴□已良好遮蓋、□設置阻隔設施及□設置警示。 29□工區周邊區域維持車行之道路未因施工損壞路面，而有顯著破裂、凹洞等情形。 30設置供人行出入之橫向踏板□夠寬、□平整、□穩固、□防滑。 ＊31□現場依施工需要派置臨時交通指揮人員。 ＊32維持通車之覆工版或鐵鈑□平整無凸角、□無凹陷、□無過大之間隙、□防滑。	檢查 結果： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
備註：

填表說明：1.備註欄記載其餘未列表事項。2.檢查項目＊記號者，如合約未規定項目或工程無需要者，則予劃除檢查欄。3.各工程處得依工程特殊需要增訂檢查項目。4.本表應填寫二份，監造單位及承包商雙方各持乙份留存。5.檢查項目每一小項□，如檢查不合格即打×；合格打ˇ，如檢查項目有一小項打×時檢查結果之□即打×(視為不合格)；合格即打ˇ。