【附件5】

臺北市 區 自辦市地重劃同意書

為促進土地合理有效使用，立同意書人（如後附所有土地）同意依照獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法之規定計算負擔分配土地，並以下列條件參加自辦市地重劃：

重劃範圍及總面積（如範圍圖）

範圍四至如下：

東：

西：

南：

北：

（二）總面積共 公頃

公共設施用地負擔項目及其概略面積

負擔項目：

概略面積： 公頃

土地所有權人參加重劃之土地標示及面積（詳如附表）。

區	段	小段	地號	面（公頃）積	持分比率	持分面積 （公頃）
合計

重劃工程項目

項目：

預計重劃平均負擔比率

平均負擔比率： ％

重劃經費負擔概算及負擔方式：

重劃經費負擔概算：

負擔方式：

同意人之印鑑證明（詳後附）。

立同意書人（所有權人）： 蓋章

身分證字號：

住 址：

中華民國年月日