臺北市鼓勵民間參與親山步道系統環境改善工程或維護管理申請書
壹、申請內容
一、申請範圍
親山步道系統。
二、申請類型
（一）認捐	□ 區位導覽圖 面。 □ 獨立指示牌誌 面。（單向 面，雙向 面，三向 面） □ 資源解說牌 面。 □ 觀景平台 處。 □ 休憩平台 處。 □ 涼亭 處。 □ 公廁 處。 □ 舖面改善 公尺。 □ 扶手護欄 公尺。 □ 入口意象環境改善工程施作 處。 □ 親山步道全線套裝工程施作 處。 □ 自行設計入口意象親山步道全線套裝工程施作 處。 以上合計新台幣 萬元整。 □ 物料（如木材、地磚等） 。 □ 其他
（二）認養	□ 親山步道路線自 至 之環境巡查工作。 □ 親山步道路線自 至 之清潔維護工作。 □ 親山步道路線自 至 之教育解說工作。
貳、參與者基本資料
一、自然人
姓名	性別	出生年月日	身分證字號
男	女
聯 絡 方 式	聯絡電話：	手機：	傳真：

公：（ ）	宅：（ ）	（ ）

戶籍地址

聯絡地址	□同戶籍 □其他
二、法人或團體
法人團體名稱	（營利事業登記章核章處，無則免蓋）

營業項目	營利事業 統一編號

商號地址	郵遞區號	臺北市 區	路（街） 段 巷 弄 號 樓
參、申請者應檢附資料及相關注意事項
一、應檢附資料
（一）認捐	1.認捐範圍概況示意圖或照片 2.認捐項目及詳細表 3.認捐範圍工程細部設計圖說 4.個人姓名或企業logo 標誌圖說細部設計資料（如認捐者有設置需求）
（二）認養	1.認養範圍及示意圖或照片 2.清潔維護管理計畫（含專人姓名、聯絡方式等資料） 3.個人姓名或企業logo 標誌圖說細部設計資料（如認養者有設置需求）
二、注意事項
一、參與者不得將契約權利義務之全部或一部讓與他人。 二、申請認捐者應於一次繳清所有費用，本局將開立收據，交付認捐者收執。前項收據得供認捐者依所得稅法相關規定列報費用或扣除額 三、申請認養者應依核准計畫圖說施作，並於完工後報請本府建設局與本府權責機關進行驗收點交接管事宜。 四、申請清潔維護者應置專人辦理認養契約所定之各項工作，並於認養契約載明管理人員之姓名、地址及連絡電話等資料，倘發現認養之設施損壞時，應立即通知本府建設局進行修復工作。 五、本府及所屬機關於親山步道認養期間，依法仍有管理維護之權責。本府及所屬機關於認養範圍內辦理親山步道鋪面改善、更新或設置街道家具、燈具、植栽更新及相關附屬設施需要時，認養人應予配合。 六、參與者應保持環境自然景觀，維持原生自然環境，以植栽綠化、生態復育方式，避免過多設施物，同時不得影響其水土保持之安全。 七、參與者非經本府主管機關核准，不得於認養範圍舉辦活動，張貼或樹立廣告物、設置攤位、障礙物或作其他妨礙公眾通行之使用；違反者，除依相關規定處理外，本府建設局並得終止認養契約。 八、參與者未經本府同意，不得私自變更申請範圍內之其他構造物或既有附屬設施。 九、參與期滿或終止契約後，本府得就參與者所施設之設施全部或一部予以保留，其餘部分，參與者應於本府書面通知之次日起三十日內拆除並恢復原狀，逾期未拆除者，本府得逕行拆除，並視同廢棄物處理。 十、確認已完全了解並同意接受上述聲明，請簽名以示同意。 申請人（法人或團體代表人）簽名 × 日期 年 月 日