申請日期： 年 月 日 臺北市政府消防人員安全濟助金申請表申請機關： 主 管： (簽章)

服 務 機 關	職 別	姓 名	住 址
申 請 事 由 (發生經過情形)	備 註
一 受傷 二 經核 員因公成殘 屬實，合於消防人員安全濟助基金管理要點 死亡 條 款 目規定，擬請發給濟助金新臺幣 元。

審查 意見	本案經核合於消防人員安全濟助基金管理要點 條 款 目規 定，擬先行發給濟助金新臺幣 元，並補提請管理委員會會議 追認。 可否？請核示。

執行 長批 示	業務組

會計組