臺北市政府衛生局氣切照護機構訪查紀錄表

機構名稱：

訪查時間： 9 年 月 日

目前接受補助個案：

機構照護情形：

一、相關紀錄是否完整：□是 □否

二、住民異動（住院轉出、轉入、轉機構、死亡、社會福利身分更動）情形是否通知本局：□是 □否

三、補助個案社會福利身分別是否有異動：

□否	□是

四、住民收費與補助款扣除事宜：

與個案簽訂合約之照護費用： /月（耗材包含與否：□是： □否 ）

實際收費：

（社會局補助： /月＋衛生局補助： /月+家屬平均每月自付額： 元）

五、補助個案若為獨居，住院時，是否給予照顧：□是 □否

六、訪查結果及建議事項：

機構受訪人員： 訪查人員：