格式一

收 件	日期	年 月 日	收件者章

字號	字第 號

臺北市 地政事務所土地逕為登記書
權 利 人	統一編號
土地標示	區 段 小段 地號	登記次序
建物標示	區 段 小段 建號	登記次序
登記事由	□住址逕為變更 □逕為換狀 □建物門牌逕為變更 □戶籍變更 □基地號逕為變更 □	依 據	依 年 月 日收件 字 第 號登記申請書辦理
登記原因	□住址變更 □行政區域調整 □基地號變更 □統一編號更正 □書狀換給 □ 更正 □註記 □	原因發生日期	民國 年 月 日
變 更 ︵ 更 正 ︶ 前	詳如登記簿
變 更 ︵ 更 正 ︶ 後	住址 門牌	臺北市 區 里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓之

詳如 年收件 字第 號申請書
核定	經核相符，准予登記 賦予初審決行	登簿	校簿	書狀列印

書狀用印	交付發狀	歸檔