臺北市政府重大停電事故災害通報單 附件二

敬 陳	通報時間	年 月 日 時 分
□行政院災害防救委員會 □（ ）中央災害應變中心 □經濟部部長、次長、主任秘書 □市 長 □副 市 長 □秘 書 長 □副 秘 書 長 □臺北市整府災害應變中心	通報別	□初報 □續報（ ） □結報

通報人員	單位： 職稱： 姓名：

電話	（02） -	傳真	（02） -
災害類別
災害防救業務主管機關	電話：
發生時間	年 月 日 午 時 分
災害地點
現場指揮官	單位： 職稱： 姓名： 聯繫電話：
發生原因
現場狀況
傷亡/損失（壞）情形	死亡： 失蹤： 傷患： 損失狀況：
請求支援事項	□無 □有，機關（單位）： 支援事項：
應變措施	□未成立緊急應變小組 □成立緊急應變小組（ 年 月 日 時 分） □解除緊急應變小組（ 年 月 日 時 分） □其他作為：
備註

含本頁及其他傳真資料共（ ）頁。

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