臺 北 市 原 住 民 急 難 特 別 慰 問 金 申 請 書

申請人 姓名	性 別	出生 日期	年 月 日
身分證字號	族別
申請 項目	急難救助 □醫療補助 □ 喪葬補助 □災害救助 （同一事由，擇一申請）
戶籍 地址	市 區 里 路 巷 弄 號 樓之
聯絡 地址	市 區 里 路 巷 弄 號 樓之
聯絡 電話	(日) (夜) (行動)
檢附 資料	全戶戶籍謄本乙份，但本會已有相關資料足以證明者除外。 申請人身分證正反正影印本乙份。 公私立醫院診斷證明書。 醫療費收據正本。 死亡證明書。 其它可資證明之文件（低收入戶卡影本或身心障礙手冊影本）。 □ 郵局或金融機構存摺封面影本
原民會審查 意見

申請人簽名：_________________ 申請日期： ____ 年 ____ 月 ____ 日