附件二－（一）

臺北市原住民參加職業訓練生活津貼申請書

年 月 日

申請人 姓名	性別	男 女	族別
教育 程度	大專以上 □高中、職 國小國中 □其它	出生年月日	年 月 日 歲
訓練 班期	班 期	受訓期間 及月數	自年月至年月 計個月
檢附 證件	申請書 □一個月內戶籍謄本 印領清冊（由承訓機構提出） □課程表（由承訓機構提出）
承訓 機構 簽證	申 請 人	簽名： 蓋章： 設籍住址： 聯絡電話： （O） （H） 聯絡手機：
原民會 審查意見