附件三之（一）

臺北市原住民購屋補助申請書 年 月 日
申請人 （房屋所有權人） 姓名	族別	申請人職 業
身分證 統一編號	出生 年月日	年 月 日	電話
戶籍地址	路 區 里 鄰 段 巷 弄 號 樓之 街	戶籍遷入本市日 期	年 月 日
購買房屋 地址	路 區 里 鄰 段 巷 弄 號 樓之 街	房屋權狀核發日 期	年 月 日
申請補助 金額	新台幣壹拾伍萬元正
檢附證件	□一個月內全戶戶籍謄本乙份(若與配偶分戶者，應檢附配偶之戶籍謄本)。 □申請人身分證正反面影印本。 □土地及建築物登記謄本。 □金融機構存摺封面影本。
原民會審查意見	申 請 人	簽名蓋章 聯絡電話：