附件四之一 行政區 舊生-上半年符合資格者 新生-尚未審核資格者 臺北市政府原住民事務委員會九十一年度原住民兒童托育補助申請表

兒童基本資料（一人一表）

姓名 身分證字號 性別 出生 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 之 就托狀況 男 女 年 月 日 戶籍 □公托（公幼） 地址 □私立收托機構 居住 地址 □保母托養

兒童法定代理人（父母親）之基本資料

申請人姓名 身分證字號 性別 出生 職業 薪資年收入 戶籍居住地址 男 女 年 月 日 區 里 鄰 路（街）段 巷 弄 號 樓 之 （一）父親 （二）母親

兒童全戶人口戶籍基本資料及其他相關資料

必備文件 1.家庭總收入應計算之全家 人口全部戶籍資料（請參 考備註一） 2.原住民兒童托育補助申請表 □3.機構就托證明書 □4.保母就托證明書 5.收托機構存摺封面影本：本會 已有資料者除外。 6.監護人法院判決書或相關證明 文件影本（法定代理人非父母 時需檢附） 其他證明文件（請申請人視情況自行檢具） 1.離職證明、失業認定證明影本 □2.學生證影本 □3.身心障礙者手冊影本 4.公立醫療院所或經中央衛生 主管機關評鑑合格之醫院診 斷書 □5.軍公教薪資證明影本 □6.退休證明影本 □7.扶養證明正本 □8.其他（兵役、領在學公費、 失蹤、服刑等證明文件）

稱謂 姓名 身分證字號 性別 出生 職業 薪資年收入 關係 男 女 年 月 日 直系血親 旁系血親 申報扶養 □直系血親 旁系血親 申報扶養 □直系血親 旁系血親 申報扶養 □直系血親 旁系血親 申報扶養

備註：

依據社會救助法第五條應計算全戶人口範圍含：（1）直系血親。但子女已入贅或出嫁且無扶養能力者可資證明者，

得不計算。

（2）同一戶籍或共同生活之旁系血親及負扶養義務之親屬。

（3）綜合所得稅列入扶養親屬寬減額之納稅義務人。

申請人有義務提供本項補助審核所需相關資料，以提供正確審核。

應計算全家人口各類所得資料，依財政部台北市國稅局及稅捐處提供最近年度所得資料並據以審核。

家庭總收入平均全家人口，每人每月未達消費支出百分之八十者（九十一年度為新台幣17，718元整）。

申請人請備齊相關文件逕洽各行政區之區公所原住民服務處。

(1)收件日期： (2)補齊日期： 3.收件人： )

申請人簽章： ，申請日期： 年 月 日，聯絡電話：（日）：