附件一 件一 臺北市原住民急難特別慰問金申請書 年 月 日
申請人 姓名	出生 年月日	年 月 日	身分證統一編號
申請項目	□急難救助 □醫療補助 □喪葬補助 □災害救助	性別	族別
戶籍地址	路 區 里 鄰 段 巷 弄 號 樓之 街	電話
聯絡 地址	路 區 里 鄰 段 巷 弄 號 樓之 街	電話
檢附證件	□全戶戶籍謄本乙份，但本會已有相關資料足以證明者除外。 □申請人身分證正反面影印本乙份。 □公私立醫院診斷證明書。 □醫療費收據正本。 □死亡證明書。 □其它可資證明之文件（低收入戶卡影本或身心障礙手冊影本）。 □郵局或金融機構存摺封面影本。
原民會 審查 意見	申 請 人	簽名蓋章